LE CLAN ROSS

FORMULAIRE D'ADHÉSION

La cotisation annuelle est de 15,00$ par chèque ou mandat-poste fait à l'ordre de:  Le Clan Ross que vous devez faire parvenir à:

Le Clan Ross

Att:  Suzanne Delorme

407 Dufferin

Granby-Québec, J2G 4Y3

Nouvelle adhésion (  )                                          Renouvellement (   )

Nom:  ______________________________________________________________

Adresse:   ___________________________________________________________

Courriel:_____________________________________________________________

Date de mariage:_________________________      Endroit:___________________

Nom des parents:   _____________________________________________________